Fiche d'inscription à l'AQIIG

1- Renseignements personnels:

Nom:____________________________ Prénom:________________________

Adresse:________________________________________________________

Ville:____________________________ Code postal:_____________________

Tél. dom.: (____) _____-______ Tél. trav.: (____) _____-______

2- Profil de travail:

Nom de l'employeur:________________________________________________

Adresse:_________________________________________________________

Ville:____________________________ Code postal:______________________

Poste occupé:_____________________________________________________

3- Cotisation:

• ( ) 30,00$/an

• ( ) 55,00$/2ans

• ( ) 20,00$ pour les retraités et les étudiants à temps plein.

• Les cotisations sont déductibles d'impôts et un reçu vous sera retourné par courrier.

¤ Je désire recevoir mon courrier à mon adresse personnelle.

¤ Je désire recevoir mon courrier à mon travail.

J'autorise la publication des rensignements de la section 2 au répertoire des membres.

OUI______ NON______

Signature:__________________ date:________________

Retourner avec votre chèque libellé à: AQIIG

4565, chemin Queen Mary, Montréal, Québec, H3W 1W5